רֶבִּי הַיָּקָר וְהַקָּדוֹשׁ
בְּבַקָּשָׁה תְּחִנָּה אֲנִי פּוֹנֶה אֵלֶיךָ בְּעֵת מְצוּקָה. מְבַקֵּשׁ מִמְּךָ לִהְיוֹת מֵלִיץ יוֹשֶׁר לְפָנֵי כִּסֵּא הַכָּבוֹד בַּעֲדִי וּבְעַד מִשְׁפַּחְתִּי [צַיֵּן שֵׁמוֹת]. הַתְפַּלֵּל בַּעֲדֵנוּ שֶׁאֶזְכֶּה:
לִבְרִיאוּת טוֹבָה וּלְהַצְלָחָה בַּעֲסָקִים [פְּרָט בַּקָּשׁוֹת]
שֶׁבֵּיתִי יִמָּלֵא שָׁלוֹם וּבְרָכָה
לִזְכּוֹת לִבְהִירוּת בַּעֲבוֹדַת הַבּוֹרֵא
בִּפְרָט מְבַקֵּשׁ עֶזְרָה בְּ[תָאֵר הַמַּצָּב]
יְהִי רָצוֹן מִלְּפָנֶיךָ שֶׁעַל יְדֵי הַמְלִיצוּת שֶׁלְּךָ תִּשָּׁמַעְנָה תְּפִלּוֹתַי לְטוֹבָה.
בְּהַכָּרַת טוֹבָה עַל כָּל בִּרְכוֹתֶיךָ,
מְקֻשָּׁר(ת) לְךָ [שִׁמְךָ וְשֵׁם אִמְּךָ, דֻּגְמָה: משֶׁה בֶּן שָׂרָה]]